Cabinet du Belvédère

Docteur PACQUET Olivia

Historique médical confidentiel

Nom/Prénom :

Adresse :

N° de téléphone :

Email :

Nom/Prénom de l'assuré :

N° Sécurité Sociale :

Caisse complémentaire :

Êtes-vous adressé(e) chez nous par un praticien ?

Oui

Non

Si oui, nom du praticien :

Si non, comment nous avez-vous connus ?

Nom de votre dentiste traitant

Motif de votre venue

Problèmes buccaux

Douleurs, craquements à l'ouverture-fermeture des mâchoires ?

Oui

Non

Douleurs localisées ou diffuses dans le cou, les épaules ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Nombre de semestres utilisés

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? (Problème d'élocution)

Oui

Non

Succion de doigts - tétine - doudou, si oui jusqu'à quel âge ?

Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?

Oui

Non

Avez-vous un grincement des dents (bruxisme) ?

Oui

Non

Antécédent de traumatisme ? (Chute sur la bouche/sur le menton/d'une perte d'une dent)

Problèmes O.R.L

Rhino pharyngites fréquentes

Oui

Non

Surdité

Oui

Non

Apnées du sommeil

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Ronflements

Oui

Non

Otites

Oui

Non

Respiration buccale (respiration par la bouche le jour/la nuit)

Oui

Non

Ablation des amygdales/végétations

Oui

Non

Problèmes oculaires

Port de lunettes ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ? (Myopie/hypermétropie/strabisme/autres)

Problèmes cardiaques

Avez-vous un problème cardiaque ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Opération cardiaque ?

Oui

Non

Traitement médical

Nom et adresse de votre cardiologue

Problèmes vertébraux et crâniens

Problème de dos, de cou, de posture ?

Oui

Non

Autres problèmes de croissance ou problème osseux

Oui

Non

Semelles orthopédiques ?

Oui

Non

Maux de tête ou vertiges ou convulsions ?

Oui

Non

Allergies ?

Oui

Non

Si allergie, est-ce à un médicament / au latex / aux pollens / aux métaux / à un acrylique / à un anesthésique (chez le dentiste) ?

Antécédent de choc allergique (anaphylactique) ?

Oui

Non

Problèmes sanguins ?

Oui

Non

Hépatites, diabète, anémie ?

Oui

Non

Problèmes psychologique ou nerveux ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ? (Dépression / anxiété / nervosité ou autre)

Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

Oui

Non

Si oui, nom(s) du/des médicament(s) et depuis combien de temps ?

Autre problème de santé

Avez-vous une grossesse en cours ?

Oui

Non

Merci de votre coopération

Questionnaire médical

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