Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?OuiNon
Succion de doigts – tétine – doudou ?OuiNon
Les malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales ?OuiNon
Antécédent de traumatisme ? (Chute sur la bouche/sur le menton/perte d’une dent)OuiNon Si oui, date du traumatisme :
Rhino pharyngites fréquentes OuiNon
Otites OuiNon
Ablation des amygdales ou végétations OuiNon
Ronflements OuiNon
Apnées du sommeil OuiNon
Asthme OuiNon
Respiration buccale OuiNon
Surdité OuiNon
Problèmes sanguinsOuiNon
Hépatites, diabète, anémieOuiNon
Hémophilie, HIVOuiNon
Problèmes psychologique ou nerveuxOuiNon
Suivez-vous actuellement un traitement médical ?OuiNon
Je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de l’état de santé et prescriptions médicales de mon enfant. D'autre part, en soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'une prise de rdv médical et du suivi de traitement orthodontique qui peut en découler.
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